Recomanacions del CCMC per a una prescripció eficaç i segura dels fàrmacs opioides i per prevenir-ne casos d’abús

 

El Consell de Col·legis de Metges de Catalunya recorda que els opioides majors són una bona eina terapèutica per al dolor si s’empren en pacients seleccionats. A Catalunya, com a la resta de la UE, ha augmentat la prescripció d’aquests fàrmacs, però de moment no hi ha indicadors d’alarma que facin pensar en un increment de casos d’addicció com ha succeït als Estats Units

El Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC) ha elaborat un document amb recomanacions adreçades als professionals per facilitar l’ús adequat dels fàrmacs opioides i prevenir, així, possibles casos d’abús i/o addicció, un fenomen que als Estats Units ja ha derivat en una greu crisi de salut pública que ha generat una elevada alarma social. El document del CCMC compta amb la participació i el consens de vuit societats científiques*.

Els opioides són analgèsics molt eficaços per al tractament del dolor, però no estan exempts d’efectes secundaris. S’han de prescriure amb especial cura, amb un control estricte i només en els casos indicats. L’addicció és un dels efectes secundaris que més preocupen en el cas dels anomenats opioides majors. Els darrers anys s’ha constatat un canvi en l’ús dels opioides: si abans s’utilitzaven pràcticament només per a pacients amb dolor oncològic i per a períodes de temps relativament curts, actualment se n’està generalitzant l’ús per al dolor crònic no oncològic.

A mitjans dels anys 90, va començar als Estats Units l’anomenada crisi epidèmica dels opioides, que s’ha intensificat notablement en la darrera dècada. La mort de més de 100 persones/dia per sobredosi d’opioides (fentanil i heroïna, majoritàriament) suposa una crisi nacional als EUA, on s’ha observat una substitució dels fàrmacs opioides per substàncies provinents de mercats il·legals. Aquest any 2018, l’Organització de les Nacions Unides (ONU) ha cridat l’atenció del món en relació a aquest greu problema de salut pública.

A la Unió Europea, les complicacions derivades de l’ús indegut i abús dels analgèsics opioides majors no arriben a les xifres dels EUA. No obstant això, la prescripció també ha augmentat significativament en els darrers anys. El consum d’opioides a Espanya es va incrementar un 84% entre 2008 i 2015, en passar de 7,25 DHD (nombre de Dosis Diàries Definides/1000 habitants/dia) l’any 2008, a 13,31 DHD l’any 2015. A Catalunya, les dades de consum són lleugerament inferiors, ja que durant el període 2012-2016 va augmentar un 45% i va passar de 6,73 DHD a 9,74 DHD. Els indicadors d’alerta (com l’increment de demandes de tractament, les reaccions agudes adverses a drogues i la mortalitat) continuen, ara per ara, sense experimentar un creixement que generi alarma. Amb tot, no pot descartar-se una infranotificació d’aquests indicadors.

Cal tenir en compte que, a diferència dels EUA, on l’estructura assistencial (sense coordinació entre atenció primària i hospitalària i sense control estricte de les prescripcions) ha afavorit la sobreindicació dels fàrmacs opioides, a Catalunya, els professionals disposen d’eines, fonamentalment la recepta electrònica i la història clínica compartida, que els permeten accedir a informació precisa i actualitzada sobre les prescripcions d’opioides, així com detectar pacients amb risc de desenvolupar conductes d’abús. D’altra banda, existeixen guies de pràctica clínica i de prescripció de medicaments elaborades per diferents societats científiques (sovint de manera conjunta i coordinada), així com revisions i controls periòdics de consum i indicació de medicaments per part de l’administració sanitària.

El document del CCMC recorda que els opioides majors són una molt bona eina terapèutica si són emprats en aquelles persones amb criteris d’indicació i sota les precaucions recomanades: “Els metges no han de tenir por a l'hora de prescriure'ls, però en cap moment els han de perdre el respecte”.

Aquestes són les recomanacions del CCMC i de les societats científiques:

• En el maneig del dolor crònic no oncològic cal combinar estratègies multimodals, integrals i multidisciplinàries.
• Cal fer una avaluació integral del dolor i de l’impacte que té en la vida diària i plantejar objectius realistes segons el diagnòstic.
• És imprescindible fer una selecció adequada dels pacients a qui es prescriu fàrmacs opioides majors.
• Cal tenir especial cura amb pacients ancians i/o amb comorbiditats. Les malalties associades i la polifarmàcia poden intensificar els efectes adversos i complicacions dels analgèsics.
• Cal proporcionar informació detallada i comprensible al pacient i als familiars sobre els beneficis, possibles efectes secundaris i risc d’addicció del consum de fàrmacs opioides.
• Cal aclarir certs conceptes al voltant de l’addicció que sovint són interpretats de manera equivocada:
  • L’addicció no és sinònim de dependència física o tolerància.
  • El dolor no protegeix de desenvolupar addicció als opioides.
  • No només causa addicció l’ús a llarg termini de determinats tipus d’opioides.
  • No hi ha pacients immunes a desenvolupar addicció als opioides.
• Un cop escollit un tipus d’opioide major, s’ha d’establir una pauta d’ús regular a hores i dosis fixes. S’han d’evitar les prescripcions a demanda.
• El tractament s’ha d’iniciar de manera individualitzada, amb un seguiment continuat. Cal un control estricte del pacient durant el primer mes, per tal de valorar l’eficàcia del tractament, l’aparició d’efectes secundaris i de conductes de risc i/o addiccions
• Cal una reavaluació al cap de 3-6 mesos de tractament per valorar la conveniència de continuar-lo, reduir-ne les dosis o proposar altres estratègies.
• Si un pacient arriba a desenvolupar addicció, cal recordar que la xarxa assistencial de Catalunya disposa d’unitats especialitzades per abordar aquest problema i a les quals cal derivar el pacient el més aviat possible.

---

*Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor, Societat Catalana del Dolor, Societat Catalana de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia, Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, Societat Catalanobalear de Medicina Interna, Societat Catalana de Psiquiatria, Societat Catalana de Reumatologia, Societat Catalanobalear de Cures Pal·liatives.